肺癌脊柱转移瘤

肺癌脊柱转移瘤 [标签:url] [标签:科室] 摘要：脊柱的X线平片，能直接观察脊柱的骨结构，作为出现与脊柱相关的新发症状患者的初级评估手段。X线平片成为确认溶解性和硬化性损害、病理性骨折、脊柱畸形和大体积团块的有效筛查检测工具。 30%-40%的晚期肺癌会发生骨转移，而脊柱转移最为常见。晚期肺癌患者发生脊柱转移后常常出现疼痛、椎体病理性骨折、脊柱不稳、高钙血症及脊髓压迫症引起的神经功能障碍甚至瘫痪。绝大多数脊柱转移瘤发生在硬膜外，即脊柱骨性部分和伴随组织。硬膜外转移瘤大部分发生在椎体，伴或不伴有向椎体后方浸润，其次为椎旁区域和硬膜外腔。硬膜内和髓内转移瘤很少见，且通常经过脑脊液播。脊柱全部节段均可发生转移瘤，但是胸椎为最常见部位（70%），其次为腰椎（20%）、颈椎和骶椎（10%）。 检查方法 脊柱的X线平片，能直接观察脊柱的骨结构，作为出现与脊柱相关的新发症状患者的初级评估手段。X线平片成为确认溶解性和硬化性损害、病理性骨折、脊柱畸形和大体积团块的有效筛查检测工具。但是大多数脊柱转移瘤属于溶解性的，在超过半个椎体受累前，X线平片不能显示相关变化。 放射性核素扫描（ECT）能够较早的发现转移瘤，然而特异性较低。 电子计算机断层扫描（CT）可以提供脊柱骨解剖结构和 侵犯程度的高清图像，协助指导手术范围。CT在骨质结构检查方面比MRI更好，但CT不能显示脊柱软组织结构的细节。 核磁共振成像（MRI）是评估脊柱转移瘤的金标准，比X线平片、ECT和CT更敏感。MRI对脊柱软组织结构优良的分辨率，包括椎间盘、脊髓、神经根、脊膜以及脊柱肌群和韧带。MR图像能够显示骨与软组织界限，提供 侵袭或骨、神经、椎旁结构受压的解剖学详情。 临床症状 脊柱转移瘤可引起疼痛、活动性或自主性功能障碍或感觉障碍，这些主要取决于 生长速度、骨质受累和破坏程度、神经受压程度和系统性疾病的程度。溶解性 由于骨折破坏，可导致病理性骨折或畸形。转移瘤也可导致神经根受累和脊髓受压，相应引起神经根病和脊髓病。 部分患者发现脊椎受累是无症状，意外发现的。不过大多数受影响的患者中，疼痛是先于神经功能缺失的主要表现症状。 局部疼痛、机械性背痛和神经根性疼痛是三种典型的疼痛类型。患者可能受这些疼痛类型中的一种影响，或者经受不同类型联合的影响。 局部疼痛是由于 生长引起骨膜拉伸和炎症而引起，被描述为深部“咬噬性”或“酸痛性”疼痛。常发生在夜间，活动后缓解，应用抗炎药或皮质激素类药物可迅速缓解。对此型疼痛患者进行棘突叩诊或触诊时可引起扣、压痛。 机械性背痛应用抗炎药和止痛药通常无效，随姿势和活动而变化。此种类型的疼痛归咎于将要形成或已经形成的不稳。 引起的畸形或受累椎体压缩常导致脊柱不稳，增加了脊柱支撑和稳定结构的张力，这些结构包括肌肉、肌腱、韧带和关节囊。这种张力引起脊柱运动或轴向负荷的特征性疼痛。另外，这种疼痛可在俯卧位或仰卧位诱发，但是侧卧位时通常可缓解。佩戴支具或行手术固定以稳定脊柱可较好的缓解机械性背痛。 当 压迫脊柱神经根出口处的神经根时，或者由于压缩性骨折闭塞了神经根管，侵犯神经根时，可发生神经根性疼痛，被描述为剧烈、穿透样刺痛或剧烈的烧灼感。 有严重或新发的疼痛需要立即进行脊柱MRI检查。如果不能做MRI，推荐增强CT扫描。 最常发生转移瘤的部位椎体发生溶解性病变时，对脊柱的负载能力有明显影响。影响的程度取决于病灶的体积、完整椎体的横断面积和总骨矿物质密度。随着溶解性病灶体积的不断增大，椎体完整性被破坏，导致压缩性或爆裂性骨折。这些骨折产生的骨折块或 碎块进入椎管或椎间孔，引起神经结构受压，导致疼痛或运动/自主功能障碍。50-60%胸椎和35-45%下胸椎/腰椎椎体溶解性病变预示着发生椎体塌陷。高活动度或高压力节段例如颈胸连接处和胸腰连接处，在较小的 负荷下即可发生骨折。 脊髓受压是脊柱转移瘤最重要并发症，这是由于 直接压迫神经结构，或病理性骨折导致骨折块突入椎管或神经根管。大多数患者初始主诉为进展性放射性痛，然后是神经功能症状如运动减退、感觉障碍，甚至包括自主膀胱功能失调（通常为尿潴留）。感觉障碍包括麻痹和感觉过敏，被描述为一种胸部不适感，类似衬衫或胸衣过紧的感觉。脊髓受压如不治疗，通常发展成为完全瘫痪。 当神经功能症状如无力、麻痹和大小便失禁发生时需要立即行脊柱MRI检查。 一旦诊断脊柱转移，应考虑紧急医疗干预，避免进一步的神经功能恶化。 治疗手段 脊柱转移的治疗主要基于患者是遭受脊髓压迫，骨折或脊柱不稳。治疗的目的就是通过维持神经功能，缓解疼痛和稳定机械结构来缓解和改善生活质量。治疗手段包括手术、放疗、骨改良药物、激素和系统治疗等。 Harrington根据转移椎体的破坏程度及有无神经症状，将脊柱转移 分为五类。Ⅰ型无严重神经损害；Ⅱ型累及骨性结构但无椎体塌陷及不稳；Ⅲ型重要的神经功能损害（感觉或运动），但无明显的骨性结构破坏；Ⅳ型椎体塌陷并由此引起疼痛，但无明显神经功能损害；Ⅴ型椎体塌陷或不稳，伴明显神经功能损害。建议对Ⅰ-Ⅲ型采用放疗、化疗和激素治疗为主的非手术治疗方式，对出现椎体塌陷及神经症状的Ⅳ、Ⅴ型考虑手术治疗。 患者应该至少有3个月的生存预期才建议手术。截瘫超过24小时意味着手术可以恢复的机会很小。手术可以使脊髓达到360度减压，如果有要求，同时可以完成固定。最常见的并发症是肺炎（6.7%）和出血或血肿（5.9%）。 对于脊髓受压的患者，地塞米松（10-96mg/天）是常规首选方案，可以抗炎，减轻水肿，短期的神经功能改善和增强血流。 对于没有脊髓压迫，有明显疼痛，预期寿命较短，且已有明显或极大可能发生的椎体压缩变形，或全身情况较差无法耐受开放手术的肺癌脊柱转移患者，可考虑行经皮椎体成形术（PVP）或球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）治疗。PVP或PKP是通过小切口将特制的手术器械放置在病人压缩骨折的部位，将脊柱压缩部位撑开部分复位，然后注入骨水泥（PKP），或者不撑开直接注入骨水泥（PVP），使被压缩的椎体得以加固。这二种手术切口小，出血约10-15ml，手术通常采用局麻，病人恢复迅速，手术时间约30分钟。PKP和PVP对疼痛的缓解率为70%-95%，还可以防止骨折椎体的进一步压缩、塌陷。传统的PVP比球囊扩张PKP更为经济，而对于骨折复位和纠正脊柱后凸畸形，PKP优于PVP，而且PKP骨水泥渗漏率低的多。PKP和PVP的并发症包括骨水泥渗漏、骨水泥栓塞和沿着针道的局部转移。 当没有脊髓压迫，骨折或不稳定时，放疗可以达到有效的局部控制。单独放疗很难达到减压或稳定目的，所以常常作为手术后的辅助治疗。放疗会影响切口愈合，通常在手术切除和后续放疗之间间隔1-3周。对体力状况差，显著合并症，或生存预期小于3-4个月的患者，单纯放疗也是姑息治疗的主要手段，疼痛控制率为54%-83%。放疗的主要副作用有食管炎、支气管炎、恶心呕吐和感觉异常等。相对传统三维适形放疗，立体定向放疗如射波刀、TOMO、速锋刀和质子刀等具有高精度和陡峭剂量分布的优点，可以保护重要组织器官、减轻副作用和提高局部转移瘤控制率。如果患者脊柱转移病灶之前接受过放射性粒子植入，不能再行外放疗。 对于脊柱不稳患者尚无明确治疗指南。一些研究建议对于预期寿命大于5-6月的患者出现神经压迫症状、免疫或营养状态良好、不完全性神经功能障碍、 对系统治疗不敏感、 既往治疗失败时，可行手术减压内固定。 如果发现骨折，患者应该实施固定手术。 唑来膦酸和地诺单抗等骨改良药物可以抑制与脊柱转移瘤相关的骨破坏和骨吸收，可降低病理性骨折的风险、缓解溶解性病变引起的局部疼痛、减低恶性 相关性高钙血症。 系统治疗方案（化疗、靶向药和免疫治疗等）的选择取决于患者的临床特征。 声明：本人不是医生，所写资料并不构成医学建议，仅供病友们参考。